Krooniline pankreatiit

Krooniline pankreatiit on kõhunäärme progresseeruv põletikuvastane hävitav kahjustus, mille tagajärjeks on selle välise ja sisemise sekretoorse funktsiooni rikkumine. Ajal ägenemine kroonilise pankreatiidi, on valu ülakõhus ja vasakule hypochondrium, düspeptilisi sümptomid (iiveldus, oksendamine, kõrvetised, kõhupuhitus), kollasust naha ja kõvakesta. Kroonilise pankreatiidi kinnitamiseks tehakse uuring seedetrakti ensüümide, ultraheli, rhPG ja pankrease biopsia kohta. Põhiprintsiibid ravi hõlmab toitumine, Ravimi võtmise (spasmolüütikumide, giposekretornyh, Ensüümiperparaatide jne..) Kell ebaefektiivsus - operatsioon.

Krooniline pankreatiit

Krooniline pankreatiit - põletikulise kõhunäärmehaigustest pikenenud korduvad muidugi iseloomustab progresseeruv patoloogilised muutused selle raku struktuur ja areng toimetulekulangus. Gastroenteroloogias moodustab kroonilise pankreatiidi osakaal 5-10% kõigist seedetraktihaigustest. Arenenud riikides on hiljuti krooniline pankreatiit "noorem", kui varem oli see 45-55-aastastele inimestele iseloomulik, nüüd on naiste esinemissagedus 35-aastane.

Mehed kannatavad kroonilise pankreatiidi sagedamini kui naised viimastel aastatel osa pankreatiidi taustal alkoholi kuritarvitamise kasvas 40 protsenti 75 protsenti tegurite seas arengus selle haigusega. Märkimisväärselt täheldati ka kõhunäärme pahaloomuliste kasvajate esinemise suurenemist kroonilise pankreatiidi taustal. Täheldatakse pidevalt kroonilise pankreatiidi otsest seost diabeedi esinemissageduse suurenemisega.

Kroonilise pankreatiidi põhjused

Nagu ägeda pankreatiidi korral, on kõhunäärme kroonilise põletiku peamised põhjused alkoholi kuritarvitamine ja sapikivitõbi.

Alkohol on otseselt mürgine lõualuu faktori parenhüümile. In sapikivitõbi põletiku üleminekut muutub nakatumise tagajärjel sapijuha eesnäärmes kaudu laevadega lümfisüsteemi, hüpertensiooni teke sapiteede või otsese tagasijooksu sapi kõhunäärmesse.

Muud tegurid, mis aitavad kaasa kroonilise pankreatiidi tekkele:

  • kaltsiumiioonide püsiv tõus veres;
  • tsüstiline fibroos;
  • hüpertriglükeemia;
  • ravimite (kortikosteroidid, östrogeenid, tiasiiddiureetikumid, asatiopriin) kasutamine;
  • pankrease sekretsiooni pikaajaline seis (kaksteistsõrmiku papilla rütmihäirete tõttu Oddi sfinkteri obstruktsioon);
  • autoimmuunne pankreatiit;
  • geneetiliselt määratud pankreatiit;
  • idiopaatiline pankreatiit (ebaselge etioloogia).

Klassifikatsioon

Krooniline pankreatiit on klassifitseeritud

  • päritolu järgi: esmased (alkohoolsed, mürgised jne) ja sekundaarsed (biliaarsed jne);
  • kliinilised sümptomid: valu (korduvate ja püsivate), pseudotumor (kolestaatilist, portaalhüpertensioonist osalises kaksteistsõrmiksoole obstruktsiooni), latentsus (väljendamata Clinic) ja vaste (väljendatud mitmed kliinilised sümptomid);
  • vastavalt morfoloogilisele pildile (kaltsiumiline, obstruktiivne, põletikuline (infiltratsioon-kiuline), indutatiivne (fibrosklerootiline);
  • poolt kilet (giperfermentny, gipofermentny), milline funktsionaalne häired võivad eraldada hüpersekretoorsuse, giposekretorny, obstruktiivne, ductular (sekretoorne ebaõnnestumist on samuti jagatud raskusastmelt kerge, keskmise ja raske), hyperinsulinism, gipoinsulinizm (suhkrutõbi);

Kroonilist pankreatiiti iseloomustavad tõsidus ja struktuurilised häired (raske, mõõdukas ja kerge). Haiguse käigus eristuvad ägenemise, remissiooni ja ebastabiilse remissiooni etapid.

Kroonilise pankreatiidi sümptomid

Tihtipeale jätkuvad primaarsed patoloogilised muutused näärmete kudedes koos kroonilise pankreatiidiga ilma sümptomiteta. Kas sümptomid on kerged ja mittespetsiifilised. Kui tekib esimene väljendunud ägenemine, on patoloogilised häired üsna märkimisväärsed.

Kroonilise pankreatiidi ägenemise peamine kaebus on kõige sagedamini valu ülakehas, vasakpoolsel hüpohondriumil, mis võib omandada katuselaiust. Valu on kas hääldatakse või paroksüsmaalne. Valu võib kiirguda südame projektsiooni piirkonda. Valu sündroomiga võib kaasneda düspepsia (iiveldus, oksendamine, kõrvetised, puhitus, kõhupuhitus). Kroonilise pankreatiidi ägenemise ajal esinev oksendamine võib olla sagedane, nõrgenev, ei anna kergendust. Väljaheide võib olla ebastabiilne, kõhulahtisus vahelduvalt kõhukinnisusega. Sügavamatus ja seedehäired aitavad kaasa kehakaalu kaotamisele.

Haiguse arengu korral suureneb ägenemiste esinemissagedus reeglina. Kõhunäärme krooniline põletik võib põhjustada kahjustusi nii näärmele kui ka külgnevatele kudedele. Kuid see võib võtta aastaid enne haiguse kliinilisi ilminguid (sümptomeid).

Kui kroonilise pankreatiidiga patsientide välimine uuring näitab sageli naha ja naha kollasust. Kollatähtus on pruunikas (obstruktiivne ikterus). Naha blanšatsioon koos kuiv nahaga. Rindkere ja kõht võivad ilmneda punased laigud ("punased tilgad"), mis pärast pressimist ei kao.

Epigastriumil mõõdukalt paistes kõhuõõne palpatsioon, pankrease projektsiooni piirkonnas võib olla nahaalune rasvkoe atroofia. Kõhupalandus - valulikkus ülemises osas, naba ümber, vasakpoolsel hüpohondriumil kõhu-selgroolanurgas. Mõnikord kaasneb kroonilise pankreatiidiga mõõdukas hepato-ja splenomegaalia.

Kroonilise pankreatiidi diagnoosimine

Diagnostika selgitamiseks näeb gastroenteroloog ette vere, väljaheidete ja funktsionaalse diagnostika meetodite laboratoorseid analüüse.

Täieliku vererakkuse tekkimine ägenemise perioodil näitab reeglina mittespetsiifilise põletiku pilti. Erinevaks diagnoosiks võetakse proovid pankrease ensüümi aktiivsuse saavutamiseks veres (amülaas, lipaas). Radioimmuunanalüüs näitab elastaasi ja trüpsiini aktiivsuse suurenemist. Coprogram näitab rasva liigsust, mis viitab kõhunäärme ensümaatilisele puudulikkusele.

Pankrease parenhüümi (ja ümbritsevate kudede) suurust ja struktuuri saab uurida kõhunäärme ultraheli, CT või pankrease MRI abil. Kombinatsioon ultraheli endoskoopia meetod - endoskoopiline ultraheliuuring (EUSile) lahtrisse üksikasjalik uuring rinnakoe ja siseseina seedetraktis. Samuti annab täiendavat teavet sapiteede röntgenuuringu läbipaistvuse kohta. Pankreatiidi korral kasutatakse endoskoopilist retrografilist kolangiopunkreograafiat - radiopaatilist ainet manustatakse endoskoopiliselt kaksteistsõrmiksoole papillasse.

Kui vaja, et selgitada näärmete võimet teatud ensüümide tootmiseks, siis esitatakse teatud ensüümide spetsiifiliste stimulantide sekretsiooni funktsionaalsed testid.

Kroonilise pankreatiidi komplikatsioonid

Varase tüsistused on tingitud obstruktiivsetest kollatõbi häired sapivoolus, portaalhüpertensioonist, sisemine verejooks tingitud perforatsiooni või haavandid seedetraktis õõnestoodetena, infektsioonid ja nakkusliku komplikatsioonidega (abstsess, parapankreatit, flegmooni zabryushinnnoy kiu sapijuhapõletik).

Süsteemse iseloomu komplikatsioonid: mitme organi patoloogia, organite ja süsteemide funktsionaalne puudulikkus (neer, kopsu, maksa), entsefalopaatia, DIC. Selle haiguse kujunemisega võib esineda söögitoru verejooks, kaalulangus, diabeet ja pankrease pahaloomulised kasvajad.

Kroonilise pankreatiidi ravi

Ravi konservatiivselt või kirurgiliselt sõltuvalt haiguse tõsidusest, samuti juuresolekul või arengu komplikatsioone.

Konservatiivne ravi sisaldab järgmisi komponente.

  • Dieediteraapia. Patsiendid, kellel on krooniline pankreatiit perioodis raskete ägenemiste soovitada mitte enteraalseks rinnaga, millel stuhanii ettekirjutatud dieeti № 5B. Kroonilise pankreatiidi, alkoholi tarbimine on rangelt keelatud, eemaldatakse toitumine vürtsikas, rasvhapete, happelised toidud, marineeritud. Pankreatiidi, diabeedi tüsistused, - kontrollida suhkru tooteid.
  • Kroonilise pankreatiidi ägenemist ravitakse samal viisil nagu äge pankreatiit (sümptomaatiline ravi, anesteesia, detoksikatsioon, põletiku eemaldamine, seedetrakti taastamine).
  • Suhe pankreatiit alkohoolsete geneesi hoidumine alkoholi sisaldavad tooted on võtmetegur ravi kerget juhtudel viib sümptomite leevendamiseks.

Näidustusteks kirurgilist ravi kroonilise pankreatiidi võib olla mädane komplikatsioonidega (mädanikud ja tselluliit), ummistus sapi ja kõhunäärme kanalid, stenoos sulgurlihase Oddi väljendatakse rasked muutused näärme kudedes (skleroos, lupjumine), tsüstid ja pankrease pseudotsüstid, raske kuluga, keerulised konservatiivset ravi.

Kroonilise pankreatiidi kirurgia:

  • sphincterotomy koos oklusioon sulgurlihase Oddi;
  • ekstsisioon kivid pankrease kanalid ajal konkrementnoy obturation;
  • veresoonte (munandite, flegmoni, tsüstide) avamine ja kanalisatsioon;
  • pancrektoomia (täielik või osaline);
  • vasektoomia splanhektomiya (väljalõikamist kirurgias närve, mis reguleerivad sekretsiooni näärmed), osaline eemaldamine maost (resektsioon);
  • sapipõie eemaldamist tüsistuste suur sapijuha ja sapipõie;
  • meetodid, mis võimaldavad pankrease kardiovaskulaarsetest kanalitest (vorsundoduodenostoomiast jms) põhjustada pingetrakti ümmarguse väljavoolu.

Ennetamine

Peamised ennetusmeetmed:

  • piirates alkoholitarbimist, hea toitumine, tasakaalustatud toitumine ilma liigsöömise rünnakud, piirata rasvaste toitude, tärkliserikkad toidud;
  • suitsetamisest loobumine;
  • kasutada piisavas koguses vett (vähemalt pooltel liitrit päevas);
  • toidus piisav kogus vitamiine ja mikroelemente;
  • Õigeaegselt laia arstiga häirete seedetraktist piisavat ja täielikku seedehäirete raviks.

Ennetamiseks ägenemise kroonilise pankreatiidi tuleb järgida kõiki arsti nõuandeid toitumise ja elustiili, regulaarselt (vähemalt 2 korda aastas), et sõeluda. Tähtsat rolli pikendades Paranemise ja parema elukvaliteedi patsientidele krooniline pankreatiit mängib spaateenused.

Prognoos

Mis iganes järgides soovitusi ennetamiseks ägenemise krooniline pankreatiit on kerged ja on soodne prognoosiga ellujäämiseks. Kui rikkumine toitumine, alkohol, suitsetamine ja ebapiisav ravi arenenud degeneratiivsete protsesside eesnäärmekudet ja arendada tõsiseid komplikatsioone, millest paljud vajavad operatsiooni ja võib lõppeda surmaga.

Krooniline pankreatiit. Etioloogia, patogenees, kliinikus, diagnoos, ravi.

Krooniline pankreatiit on kõhunäärme progresseeruv põletikuline haigus, millega kaasneb selle funktsiooni tugev väljendumine. Haigus esineb perioodiliste ägenemistega mittetäielike remissioonide taustal.

Etioloogia. Kõige levinumad põhjused kroonilise pankreatiidi haigused, mao, kaksteistsõrmiksoole, maksa, sapipõie ja sapiteede (hepatiit, tsirroos, koletsüstiit, sapijuhapõletik duodeniit, haavandtõbi, eriti haavandite, tungib kõhunääre). Krooniline pankreatiit esineb peaaegu 30% -l patsientidest, kellele tehakse koletsüstektoomia. Muu hulgas tuleb märkida seedetrakti häired ja rasvade metabolismi muutused (toitumishäired, alkoholism); joobes, mürgistus; muutused kõhunääre duktaalses süsteemis (primaarsed kasvajad, strictures, väljaheidete kanalite epiteeli metaplaasia); suletud pankrease vigastused; ägedad ja kroonilised infektsioonid. Infektsioossed allikad võivad olla stenokardia, gripi, tüüfuse, scarlettäiuse, hepatiidi, tuberkuloosi, malaaria, süüfilise jne tekitajad.

Kroonilise pankreatiidi patogeneesi olulist rolli mängivad ensüümide (proteaasid ja lipaasid) inkorporeerimine, mis kahjustavad näärmete kudesid. Kroonilise pankreatiidi tekkepõhjuseks on salaja stagnatsioon, mis on põhjustatud mehaanilisest takistusest selle väljalaskekanalites. Kõige olulisem on duodeniidi ja sfinksteri Oddi puudulikkusega patsientide esinemine. Tuntud sapi rollist pankreatiidi esinemise korral. Arvatakse, et sapphapped põhjustavad näärme koagulatoorset nekroosi. Lisaks sisaldab sapi letsitiini, mis pankrease fosfolipaasi A mõju all muutub lüsoletsitiiniks, mis põhjustab pankrease enesehävitamist.

Kompleksse koostoime tulemusena tekivad pankrease difuusse või fokaalseteks põletikulisteks, nekrootilisteks ja atroofseteks muutusteks sidekoe kasvu. Nende protsesside kõrval on elundi regenereerimine hüperplaasia üksikute sektsioonide kujul koos adenomi moodustumisega.

Pathogenesis. Krooniline pankreatiit põhjustab rasket imendumise ja parietaalse seedimise häireid, valkude, rasvade ja süsivesikute metabolismi häireid. Varem leiti pankrease lipaasi kadu märke - umbes 70% toidurasvadest jääb kasutamata, siis on rasvade ainevahetus häiritud, mis väljendub kõhupuhituses, polüfekalüüsides, steatorröades (rikkalikult, vormitud põrnava väljaheitega). Valgu ainevahetuse rikkumine põhjustab hüpoproteineemiat, albumiinisisalduse langust ja gamma-1- ja gamma-2-globuliini fraktsioonide taseme tõusu.

Krooniline pankreatiit algab kõige sagedamini näärme distaalse osaga ja järk-järgult levib proksimaalsesse; seetõttu erituvad häired arenevad aeglaselt ja harva abistavad diagnoosi haiguse algfaasis. Täheldatakse isolaatorseadme surma ja proksimaalse näärme kompenseerivat suurenemist. Alkohol põhjustab pankrease sekretsiooni järsust vähenemist ja soodustab kaheteistsõrmiksoole tagasivoolu tagasivoolu Vateri nipli paisudes.

Kui pankrease düstlussüsteemi rõhk tõuseb, imendub märkimisväärne kogus selle mahust verd, mis põhjustab ensüümide toksiumi ja võib põhjustada ajukoe, müokardi, kopsude, maksa, neerude kahjustust.

Patoloogiline anatoomia. Pankrease koes pankreatiidi korral kasvab sidekoe, mis põhjustab fibroosi ja skleroosi. Viimane võib olla nii peri-kui ka intralobulaarne, kombineerides samaaegse näärmekoe atroofiaga. Sidekoe tõhustatud arengu tagajärjel rauda tihendatakse ja muutub sageli ruumalaks. Tulevikus kaltsineeritakse, kahjustatakse pankrease kanalite läbilaskvust. Mikroskoopiliselt on koos koefibroos täheldatud selle põletikulist infiltratsiooni, lipomatoosi ja põletikulisi muutusi kanalisinates. Mõnikord on mitu väikest tsüsti, mis moodustub kanalite valendiku kustutamise tulemusena, kaltsiumisoolade sadestamine näärmekoes.

Erinevad järgmised kroonilise pankreatiidi kliinilised ja anatoomilised vormid:

  • krooniline indurtatiivne pankreatiit;
  • pseudotumor pankreatiit;
  • pseudotsüstiline pankreatiit (krooniline pankreatiit koos tsüsti tulemusena);
  • krooniline kalkuniline pankreatiit (virngolitiiaas, kaltsifikaalne pankreatiit).

Kliiniline pilt. Krooniline pankreatiit ilmneb kõige sagedamini valuga, mis paikneb epigastilises piirkonnas ja kiirgub vasakpoolsesse või paremasse hüpohondriiki või mõlemale hüpohondriale nimme piirkonnas; mõnikord valud muutuvad katusesindlid; kiiritus südamele, vasakpoolne õlavard, vasak õlavarre, puusa- või kõhulihased, vasakule reiele, suktsiile või kõhukelmele on vähem levinud.

Valu ilmneb 1-3 h pärast söömist, kestab mitu tundi 4-6 päeva. Võib põhjustada harjutust, mis on seotud nääre kapsli venitamisega. Sageli keelduvad patsiendid rünnaku eest kartma sööma. Iseloomulikud on patsiendi sundpositsioon pankreatiidi ägenemise ajal: istub kaldenurga ettepoole, sest selles asendis on tal mingi leevendus.

Valu võib olla püsiv või korduv, esinev nagu rünnak, sagedamini pärastlõunal. Haiguse algfaasis langeb remissioon aastaid, hilisemates etappides rünnakute vaheajad lühenevad mitu päeva.

Krooniline pankreatiit on ka pideva valu korral. See sarnaneb healoomulise (püsiva) hepatiidiga. Kõhuõõnes esineb pidevalt igav valu, mis süveneb pärast söömist.

Mõnikord esineb latentne (valutu) pankreatiit (5% kõikidest juhtudest), mis rikub välist ja sisemist sekretsiooni.

Kui kõhunääre peas kivide moodustumine (kumerne pankreatiit), väljendatakse valu elundi määratletud osas. Kivide moodustumisega kõikides näärmeosades täheldatakse tavaliselt kiiresti progresseeruvat eksokriinset puudulikkust (kõhulahtisus, puhitus), sisemise sekretsiooni puudulikkust, kuid tavaliselt on see valu raskem.

Düspeptilised häired - iiveldus, oksendamine, süljevool, ebastabiilne väljaheide (vahelduv kõhulahtisus) - on kas püsivad või ainult ägenemise ajal.

Kollatõbi, ikterichnost nahk ja sklera on täheldatud pooletel patsientidel. Need võivad olla nii remittatiivsed kui ka püsivad. Tõsine kollatõbi enamikul patsientidest kombineerida Ahola on tingitud paistetust pankrease pea, kokkusurumine sapijuhade tõttu indurative protsessi raud, löövet ja põletikuliste muutuste torujuhtmeis ja sulgurlihase Oddi, kivid ampulli suuremate kaksteistsõrmiksoole papill.

Kaalukaotus jõuab mõnikord teravamini. Ammendumise põhjused on ebapiisav pankrease ensüümide tootmine ja sisenemine kaksteistsõrmiksoole, rasvumine dieedi valimisel, patsientide hirm valu söömise pärast. Mõnedel patsientidel ilmnevad valu ilmnemisel isegi pärast väikese koguse vedelatoote võtmist, millel ei ole sokogonnymi omadusi.

Sisemise sekretsiooni puudumist, see tähendab peamiselt insuliini tootmist, iseloomustavad diabeedi tunnused: suu kuivus, janu, suhkru talumatus, polüuuria, kehakaalu kaotus. Haiguse esialgse perioodi jooksul täheldatakse saarekeha seadme ärritust ja hüperfunktsiooni tõttu mõõdukat hüpoglükeemiat; haiguse edasisteks perioodideks on iseloomulik süsivesikute ainevahetuse rasked rikkumised.

Kehatemperatuur on tavaliselt normaalne ja ägenemise ajal veidi suureneb.

Kroonilise pankreatiidi diagnoos põhineb haiguse subjektiivsetel ja objektiivsetel kliinilistel sümptomitel, laboratoorsetest uuringutest ja spetsiaalsete uurimismeetodite tulemustest.

Uurige patsiendi lamamisasendisse, mille taga asetsev rull on paremal küljel asetatud, rindkere külg 45 ° -ga esiosas, seisab rindkere kallakuga ettepoole ja vasakule.

Objektiivselt määratletud hellust tsoonides Chauffard, Gubergrits - Skulsky jne Chauffard tsoonis asub 5-b cm kõrguselt naba keha paremal küljel vahel keskjoonele ja nabanööri nurga poolitaja (vt joonis)..; Tundlikkus selles piirkonnas on eriti iseloomulik näärmepea põletikule. Kui on kahjustatud näärme keha, täheldatakse maksimaalset valu Gubergrits-Skulsky tsoonis - naba (paremal) (vt joonis). Desjardin Point asub nabaga, mis ühendab naba ja parema aksillaarse õõnsusega nabeli kaugusel cm; Sel hetkel valulikkus on iseloomulik nääre pea põletikule. Kui lokaliseerimise protsessi tagaosas nääre on valulikkust Mayo - Robson - piiril alumise ja keskmise kolmandiku ühendava sirge keskel naba ja vasakule roidekaarega (vt joonis)..

Nahavalu alad pankreatiidiga. 1 - Chauffardi tsoon; 2 - Gubergritska-Skulsky tsoon;
3 - Desjardine punkt; 4 - Mayo - Robson Point.
Ja - naba ühendav ajurõõnsust ühendav joon;
B - naba ühendav rida kaldakaare keskel.

Palpatsioonil on mõnikord võimalik luua kõhunäärme piirkonnas valulik kinnispakk (naba tasemel või 2-4 cm kõrgemal, keskjoonest vasakul).

Kui kollatõbi põhjustavad pseudotumorilised vormid, võib mõnikord leida Courvosier'i sündroomi, mida iseloomustab sümptomite triada: mehaaniline ikterus, laienenud ja valutu sapipõie, põie ja Acholia.

Pankrease protsessi ägenemine ja pankrease mahla väljavoolamine veres ja uriinis suurendab sageli pankrease ensüümide sisaldust - diastaasi, trüpsiini, lipaasi. Interikatsiooniperioodil on see normaalne. Vastupidi, väheste kaheteistsõrmiksooles sisalduvate peamistes ensüümide kontsentratsioon on vähenenud, mõnedel patsientidel on nad täielikult puudulikud.

Vere ja amülaasi sisalduse bikarbonaadi leeliselisuse suurenemine on põletikulise protsessi süvenemine haiguse varajases perioodis ning kaugelearenenud kroonilise pankreatiidi puhul on amülaasi taseme järkjärguline langus (kuni täielikku kadumist).

Coproloogiline uuring näitab, et on olemas suur hulk seedimata lihaskiude (creatorrhea) ja neutraalse rasva tilgad (steatorrhea).

Tänu reljeefse aparatuuri kaasamisele isoleerimisaparaadi protsessis täheldatakse hüperglükeemiat ja normaalse suhkru kõvera muutusi kahekordse suhkru koormuse (suhkru kahekordse suhkru kõvera) mõjul.

Kõhuõõne roentgenoskoopia uuringu käigus määratakse pankrease pinnal mõnikord kaltsifikaat. Kui X-ray kaksteistsõrmiksool tema hüpotensioon ( "halvatuse" duodenography) suudab tuvastada kaudse sümptomeid krooniline pankreatiit: voltimata loop ( "hobuseraua") kaksteistsõrmiksool, taandus või täites veaks sisekontuuriga selle laskumisel portsjonina, muutes leevendust voldid limaskesta kaksteistsõrmiku papilla asukoht ja viimase kahjustus.

Ultraheli ja kompuutertomograafia võimaldab kroonilises pankreatiidis tuvastada kogu nääre või ainult selle pea (pseudotumorriline pankreatiit) suurenemine, tsüstilised muutused näärme paksuses. Mõnel juhul avastatakse tihedad ehhistruktuurid, mis paiknevad selgroo paremale ja vasakule lülisamba II-III nimmepiirkonna tasemel, sõltuvalt kanüüli kõhukinnisusest või kaltsinaatide esinemisest lihase parenhüümi paksuses.

Radioisotoopide skaneerimise korral ilmnevad need: stsintigraafilise mustri hõrenemine skreipootilise protsessi tõttu, isotoopide kogunemise defektid, mis näitab nende tsüstilisi muutusi või pankrease parenhüümi kaltsineerimist.

Retrograafiline pankreatograafia võib tuvastada kroonilise pankreatiidi iseloomulikke tunnuseid: põhi- või lisatarvikute deformeerumine, nende luumenide kitsenemine, kivide esinemisest tulenevad defektid piki kanalit.

Angiography (tseliako- ja mezenterikografiya) algstaadiumis krooniline pankreatiit näitab hypervascularization alas ning hilisemates etappides tingitud kaugelearenenud fibroosi - difuusne ammendumine veresoonte mustrit, muutes selle arhitektoonilises, nihke turult väljatõrjumine või anumate moodustatud tsüstid eesnääre.

Diferentseeritud diagnostika toimub peamiselt peptilise haavandhappega, mille puhul valud on ilmselgelt "näljased" looduses, paiknevad epigastilise piirkonna keskosas ja ei ümbritse; koletsüstiit, mis on tingitud valu sapipõie asemel, on Ortrera ja frenikuse sümptomi positiivne sümptom (valu parema palaviku korral parempoolse sternocleidomastoid lihase jalgade vahel). Me ei tohiks unustada, et epigastilise tsooni või vasaku hipokondriuse valud esinevad ka müokardiinfarkti ajal, eriti tagumise diafragmaatilise seina (niinimetatud kõhu variant) korral. Sellisel juhul põhineb diagnoos EKG-l. Kroonilise pankreatiidi eristamine kõhunäärme tuumoriga on isegi haiglas väga raske. Sümptomid eesnäärmevähi keha on: lokaalne turse nimme konstantse teravad valud nimmelüli tingitud metastaatilise vähkkasvaja, nagu kinnitas radiographically.

Ravi vahepealsel perioodil koosneb toidust, mis välistab praetud, vürtsikas, soolase, rasvase toidu, sokogonnye nõud. Kuid toit peaks olema kõrge kalorsusega ja sisaldama piisavas koguses kergesti seeditavaid valke. Päevane annus peaks olema 150 grammi valku, 30-40 grammi rasva, 350-400 grammi süsivesikuid.

Asendusravi puhul kasutatakse kuiva kõhunäärme preparaate, mis sisaldavad ensüüme (pankreatiin, palizim, panningorm), 1 tabletti 3 korda päevas iga söögikorraga. Asendusravi sobib ainult eksokriinse näärmepuudulikkuse kliinilistele tunnustele. Juhul, kui ensüümide kontsentratsiooni ei vähendata, ei ole nende ravimite määramine õigustatud.

Alustinöötlemise korral on soovitav täiendada enteraalset toitumist parenteraalsega, kasutades sel eesmärgil aminohappe lahuseid ja kontsentreeritud glükoosilahuseid. Haiguse parandamiseks soovitatakse patsientidel võtta pankrease ensüüme sisaldavaid ravimeid (pankreatiin, festaal, panzinorm). Korrapäraselt käidelda spasmolüütikutega, leelistab mineraalvesi. Ka remissiooniperioodil on Zellžnovodskis, Yessentuki, Borjomi, Truskavetsis kohaliku tähtsusega gastroenteroloogiliste sanatooriumide spaa ravi.

Iga kroonilise pankreatiidi ägenemist tuleks pidada ägeda pankreatiidi tekkeks. Teravdamisperioodi ravi peaks toimuma vastavalt samadele põhimõtetele nagu ägeda pankreatiidi ravi.

Esimesed 2 päeva on soovitav hoiduda vähese koguse vedeliku söömisest ja sisseviimisest. Lubatud juua nõrga ja magustamata sooja tee, mitte rohkem kui 2-3 klaasi päevas. Akuutse faasi toitumisrežiim vastab tabelile 5a või 5 päevase valgusisaldusega 100-200 g (nr 5a) ja 140-150 g (nr 5). Keelatud on tugev tee, kohv, kakao, šokolaaditooted.

Uimasterravi peaks olema kõikehõlmav ja läbi viia haiglas. Valu vältimiseks on välja kirjutatud analgeetikumid. Morfiin on vastunäidustatud Oddi spfiksteri spasmi tõttu. Novokainiinblokaat aitab leevendada valu: perirenaali, vagosimpaatiline, sacrospinaalne (süstitakse 50 kuni 100 ml urokamiini lahust 0,25-0,5%).

Eksokriinse aktiivsuse pärssimine viiakse läbi, määrates nälja dieedi, antikoliinergilisi aineid (1 ml atropiini 0,1% lahust või 1 ml 0,2% platüüfülliini lahust). Lokaalne külm. Võitlus seedetrakti enesesärastamise vastu toimub trasilooli, kontrikala ja taloliga, intravenoosselt 5000-10 000 RÜ-d.

Mürgiste toodete ja ensüümide eemaldamiseks valatakse elektrolüütide lahused (Ringer jt). Valatud metabolismi taastamiseks valatakse värske looduslik plasma (400-800 ml, olenevalt valguhäirete raskusastmest) või plasmaasendajatest. Määratud antihistamiinikumid: difenhüdramiin, pipolfeen, suprastiin tavalistes annustes.

Antibakteriaalne ravi viiakse läbi laia spektriga antibiootikumide - tetratsükliinide abil -, mis on pankrease mahla koostises hästi välja kujunenud; annus kuni 1 000 000 RÜ päevas.

Inkokriinse (insuliini) defitsiidi ning toitumise vähenemise korral on näidustatud insuliinglükoosteraapia (8-10 U subkutaanselt insuliini ja 10... 20 ml 20-40% glükoosilahust intravenoosselt). Soodsalt loovutamise anaboolsed ravimid: Nerobolum (0,005 g 2-3 korda päevas), Retabolilum (1 ml 1 kord nädalas intramuskulaarselt), kuna see pärsib pankrease ensüümid veres, parandades üldist tervislikku seisundit, vähenenud on hüperglükeemia. Kroonilises pankreatiidis esineb vitamiine puudus, seetõttu on soovitatav manustada tavalistes annustes parenteraalselt või A, C, E ja B rühma vitamiine.

Kuna kroonilise pankreatiidi esineb sagedamini külgneva elundite haiguste vastu (krooniline koletsüstiit calculary, maohaavand või kaksteistsõrmiksoole haavand), kirurgiline ravi nende haiguste parandab krooniline pankreatiit. Kui puuduvad sapiteede, mao ja kaksteistsõrmiksoole patoloogia, võib tekkida sekkumine otse kõhunäärmele. Sellisel juhul näitavad operatsioonid kõhu olemasolu näärmevoolukanalites, kanalite rütmihäired, valuliku pankreatiidi rasked vormid. Kirurgilise ravi peamine eesmärk on luua tingimused kõhunäärme mahla väljavooluks seedekulglasse.

Operatsiooni ajal on vajalik pankrease kanalite, sapiteede ja kaksteistsõrmiksoole põhjalik intraoperatiivne läbivaatamine. Selleks viiakse läbi intraoperatiivne koleraapia ja sapipõie uuring. Operatsiooni ajal kasutatakse tagasikäigu pancreatograafiat kanüüli kaudu kanuudi kaudu kaksteistsõrmiku papilla kaudu või punktsiooniga läbi näärme distaalse osa laialivenitatud kanalite läbi näärmete kudede.

Pikkuse kitsarütmikust endise osa kitsenduste korral, mis on väikesed, on näidatud transduodenaalne papillosfiktertoomia koos trans-papillaarse pankrease kanalisatsiooni drenaažiga või viirusoplastia. Pankrease kanali laiendatud kitsenduste puhul on selline operatsioon võimatu, on kõige soovitatav määrata anastomoos kõhunäärme kanali vahel, mis on lõigatud läbi näärme näärme paksuse ja Roux poolt välja tõmmatud söögitoru.

Tõsise pea ja keha olulise osa kitsendamisel on soovitav eemaldada nääre distaalne osa ja õmmelda selle seestpoolt, mille Roux lahutab. Sellise operatsiooni eesmärk on luua tingimused pankrease mahla väljavoolu tagurpidi suunas. Juhul kui toimiv parenhüümi enamasti pingutushülss tulemusena patoloogilist protsessi pöördumatult kadunud juha süsteemis on hajus sklerootiliseks muudatusi ning peamised sümptomid krooniline pankreatiit väljendunud ja mitte alluvad konservatiivse ravi, toota resektsioonartroplastika kõhunäärme (saba ja kehaga, subtotaalne pankreatektoomiat )

Krooniline pankreatiidi etioloogia

Krooniline pankreatiit (AP) - põletikuline haigus kõhunäärmes erinevate etioloogiate, progresseeruv faasivoolude, mis on lõppfaasis parenhüümi skleroosi, deformatsioone umbekasvamine kanalid, kadumise Eksokriinse ja Umpirauhanen funktsiooni.

Esialgses faasis esineb haigus morfoloogiliselt parenhüümi ja kanalite põletiku, paistetuse, nekroosi fookustena. Sidekoe areng põhjustab dünaamilise süsteemi deformeerumist, segmendi ja difuusne skleroos, muutused näärme tiheduses ja kuju.

Kroonilise pankreatiidi esinemissagedus viimase 30 aasta jooksul on suurenenud 2-3 korda ja on 49,5-73,4 100 000 elaniku kohta. CP-ga suureneb kõhunäärmevähi tekke võimalus 5 korda. Rasestumisprobleemide esinemissagedused esinevad 30% -l patsientidest, hilja 70% -l, mis kõik põhjustab puude ja suremuse. Üle 20 aastapäeva CP-l surevad 50% patsientidest.

Peamisteks CP-de erinevateks põhjusteks on peamiselt alkoholimürgitus, sapiteede haigused, suurte kaksteistsõrmikapõletiku (MDP) patoloogia.

Alkoholi tarbimine tööstusriikides 50-80% on CP põhjus. Ohtlik annus, s.o mis põhjustab kõhunäärmepõletikku, kaalub 40-80 ml etanooli ööpäevas tarbimist. 90-protsendiline annus 96% etüülalkoholi kohta annuses 150-200 ml 10-aastasele annulleerib 90% juusturitest.

Bilbiinsüsteemi haigused, peamiselt JCB, kui etioloogiline tegur, esinevad 25-50% -l JCB-ga ja teistes sapiteede patoloogiates esinevatest CP-i juhtudest, nimetatakse biliaarset sõltuvust. GCB avastamise protsent sõltub ultraheli diagnostilisest võimekusest.

Kõhunäärmepõletik, mis esineb peamise kaheteistsõrmiksoole papilla patoloogias, esineb ligikaudu 10% -l patsientidest.

Sama arvul CP patsientidel on teisi etioloogilisi põhjusi.

Patogeneesi järgi on CP - 2 peamist varianti - kaltsifikaalset ja obstruktiivset.

• Kaltsiumi variandi järgi areneb järgmine CP:

- idiopaatiline (alaealine ja seniilne).

Alkoholi tarvitamine viib alkoholi ja selle derivaadi atseetaldehüüdi kaudu verevarustuse kaudu kõhunääre. Atseetaldehüüd nende toksilisus on 100 korda suurem kui toksilisuse etanooli annab läbilaskvus kanalid ja edastuskanaiitena on intestitsiaalvedeliku, mis viib suurenenud juhasisene valgu kontsentratsiooni ja sademed. Alkohol blokeerib mehhanismi, mis hoiab ära kaltsiumi sadestumise moodustunud valgu pistikutesse, tekib kaltsinaate, süvendab kanalite obstruktsiooni. Eesmärgi ületamisel esineb pankrease parenhüümi puhul rõhu suurenemine, epiteeli kahjustus ja pankrease mahla vool.

• Vastavalt obstruktiivsele variandile esineb pankreatiit:

- sapikivitõbi;

- suurte kaksteistsõrmiku papilla stenoos;

- peamise pankrease tekke kõrvalekaldeid.

Protsessi debüüt - pankrease mahla väljavoolu rikkumine peamise pankrease kanali distaalse osa tõttu takistuse tõttu. Kõige sagedamini on see sapiteede kumerus, sulgedes Vater ampulli ja põhjustab naha limaskesta ärritust, Oddi sfinkteri spasmi. Obstruktsiooni tõttu tekib pankrease ja sapiteede kanalites rõhu suurenemine; samal ajal, kui puudub juurdepääs kaksteistsõrmiksoolele, visatakse sapi Wirsungi kanalisse. Pankrease ensüümide (proteolüütiline ja lipolüütiline) intradertaalne aktiveerimine, kanalite epiteeli ja näärme parenüümi kahjustus. See esinemissagedus on omane kõigile obstruktiivse rühma pankreatiidile.

Atseetaldehüüdi krooniline kokkupuude toob kaasa bikarbonaadi, vedela vedeliku osa degeneratsiooni, mis suurendab viskoossust ja võimendab proteiinkulgude moodustumist.

Kõrge rõhk tsoonides asub pulgad ja kaltsifikatsioonid on üks põhjustest atroofia acinarraku ja sidekude.

Alkohol põhjustab atsinaarrakkude rasvat düstroofiat, oksüdatiivset stressi ja lokaalseid nekroosi, millele järgneb skleroos. Kroonilise pankreatiidi peamised lingid on toodud joonisel. 3-6.

Joon. 3-6. Kroonilise pankreatiidi patogenees

Praegu on arvukalt klassifikatsioone, mis põhinevad erinevatel lähenemisviisidel. Kuna kõhunäärme vahepealne morfoloogiline uuring on võimalik ainult operatsiooni ajal (kirurgiline biopsia) ja see on täis komplikatsioone, põhineb klassifikatsioon kliinilisel pildil, instrumentaalsete uuringute tulemustel, etioloogilistel ja patogeneetilistel lähenemisviisidel.

Morfoloogiliste tunnuste järgi on:

Selles klassifikatsioonis oleva positsiooni määramisel kasutage ultraheli CT-d, ilma morfoloogilisi uuringuid kasutamata.

Kasutatakse laialdaselt Lääne-Euroopas etioloogilised klassifikatsiooni patogeenne, toksilise-metaboolne eraldades KP (alkohol, nikotiin, giperkaltsemichesky, meditsiini, jne)., Idiopaatiline KP, obstruktiivne, autoimmuunne, geneetiline.

Etioloogilise teguri kindlakstegemise raskust tõestavad tõendid selle kohta, et rohkem kui 85 ravimit, sealhulgas sulfasalasiini, tetratsükliini, glükokortikoide, osmootseid diureetikume (natriureetikume) põhjustab CP.

Klassifitseerimisega seotud raskused on tingitud nn puhta haiguse vormide puudumisest, mille käigus kogu haiguse jooksul ilmneb selgelt ükskõik millise sündroomi (sümptom) domineerimine. Iga kliinilise olukorra põhjalik analüüs näitab, et peaaegu kõik patsiendid haiguse arengu ühes etapis domineerivad mõnda sümptomit, kuid pika suuna korral võib kliiniline pilt oluliselt varieeruda selle esialgsest arenguastmest.

Kroonilise pankreatiidi manifestatsioonid haiguse mitmesugustes vormides (nagu ka haiguse erinevates faasides: ägenemine või remissioon) koosnevad kolmest peamisest sündroomist:

2) välise sekretsiooni rikkumine;

3) sisese sekretsiooni rikkumine.

• Põletikuvastane hävitav sündroom (põhjustatud pankrease koe nekroosist, selle turse ja põletikulistest reaktsioonidest) sisaldab järgmisi sümptomeid:

- selgete omadustega valu;

- pankrease hüperfermenteemia ja hüperemlasia;

- mürgistuse sümptomid (palavik, artralgia, üldine nõrkus, isukaotus);

- ikterus (põhjustatud pankrease tekke tihendamisest laienenud pea või mittespetsiifilise reaktiivse hepatiidi poolt);

- mittespetsiifiliste akuutse faasi näitajate suurenemine;

- ultraheliuuringutega tuvastatud pankrease põletikulised muutused, CT, MRI, positron-emissioontomograafia ja muud uuringud.

• välise sekretsiooni sündroomi rikkumine:

- koguse vähenemine pankrease mahla ja vähendatud sisalduvate ensüümide seetõttu on vähenenud atsinaarsetest kudede ja pankrease juha obstruktsioon, sisaldab: steatorröad, loojad, hypoproteinemia, hypocholesterolemia, hüpokaltseemia;

- soolestiku düspepsia sümptomid;

- naha ja küünte düstroofilised muutused;

- kaalulangus.

• Sisemise sekretsiooni rikkumise sündroom, mis on tingitud Langerhansi saarte arvu vähenemisest:

- insuliini sekretsiooni vähenenud;

- glükoositaluvuse häire;

Esimeses etapis diagnostika otsing sageli selgitada tegurid, mis aitavad kaasa kroonilise pankreatiidi, eriti tähtsaks haiguste sapiteede (tavaliselt naised), mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, samuti alkoholi kuritarvitamine koos halb toitumine (enamasti meeste).

Kõige sagedasemaks kaebuseks on erineva iseloomuga valu. Valu lokaliseerimine, selle kiiritamine sõltub kahjustuse asukohast näärmes. Saba-näärme kahjustusega tekib valu vasaku hüpohooniaga, vasakpoolne epigastrium, naba vasakul. Kui kõhunäärme keha on kahjustatud, ilmuvad epigasmist, naba kohal. Nääre pea lüümusega tekib valu pyloroduodenal-tsoonis, Chauffard-kolmnurk, parempoolne hüpohondrium. Valu näärme täielik kahjustus katab kogu ülemise kõht. Kroonilise pankreatiidiga seotud valu kiiritamine on väga mitmekesine, mis on seletatav lihaseinerveerimise võimalustega. Kõige sagedamini levib valu leedus, seljas, õlaribas, harvem õlal.

Valu põhjuseks on pankrease kanalite retseptorite reaktsioon, mis suurendab nende rõhku. Sellega seoses kõik põhjused, mis suurendavad väljavoolu sekretsiooni ja takistuse maht pankrease mahl nääre, põhjuseks valu, nii tavaliselt valu tekkida pärast sissevõtmist rasvhapete, praetud ja vürtsika toidud. Kroonilise pankreatiidi tekitatud valu põhjustab ka choreerivaid ravimeid, stimuleerides sekretsiooni.

Valu esinemisel mängib rolli põletiku komponentide toime pankrease retseptori aparaadile, samuti turse ja fibroosi põhjustatud parenhüümi piirkondade isheemia. Valu tekib siis, kui näärmekapsel venitatakse laienenud elundi või põletiku levikuna kõhukelmesse.

Kroonilise pankreatiidi valu suureneb patsiendi asendis seljas ja sõltub otseselt mao täitmisastmest. Kõik vähendamise vahendit sekretoorse funktsiooni eesnäärmes (nälg, blokaatorid H2-histamiini retseptorite inhibiitorid, H +, K + -ATPaasi, antatsiidid oktreotiidi), vähendada spasm sulgurlihase Oddi ja normaliseerides toon kaksteistsõrmiksool (spasmolüütikumid, metoklopramüd Domperidooni), pärssides protsessi füüsilisest ensüümide aktiveerimisel ja näärmete turse (proteolüütiliste ensüümide inhibiitorid, diureetikumid - karboanhüdraasi inhibiitorid), vähendavad valu.

Valus esineb sageli kolmel viisil:

• Valik I - paroksüsmaalne valu, mis tekib pärast alkoholi, rasvase, praetud ja suitsutatud toidu tarbimist. Lokaliseeritud ülemisse kõhtesse, kiirgub selga ja on ümbritseva iseloomuga;

• II võimalus - püsiv, valulik valu, raskendav toitumise vigu;

• I ja II võimaluste kombinatsioon.

Kroonilise korduva pankreatiidi korral asendatakse terav põrnahaigus, mis sarnaneb ägeda pankreatiidi pilguga, "kergete" perioodidega, kui valu võib täiesti kaduda ja jätkuda, kui toitumine on häiritud, alkohoolsed liialdused. Kroonilise valu pankreatiidi korral ei ole valu intensiivne, kuid see peaaegu kunagi ei kao, vaid veidi nõrgendab või suureneb ägenemise või remissiooni perioodidel.

Kroonilise pankreatiidi valu võib olla näljane looduses, sügavamaks öösel, kuid erinevalt pepsihaavandite haigustest ei kao nad pärast sööki, vaid muutuvad vaid rohkem vaigistumiseks. Duodeniit mängib kindlat rolli nende valude tekkimisel.

Soolad esinevad tõenäoliselt sapikõrvapõletike haigustest, mis on tingitud alkoholismi etioloogia pankreatiidist.

Seega valu kroonilise pankreatiidi üsna omapärane ja erineb seotud valu teiste haiguste seedetrakti, nii välimuse Selliste kaebuste põdevate patsientide haigusseisundid seedeorganite peaks arsti kutsuma mõelnud võimalusele pankreatiit. Olukorda lihtsustatakse, kui valu esineb patsiendil esimest korda.

Kroonilise pankreatiidiga patsientidel on sageli täheldatud mao- düspepsia sümptomeid: söögiisu vähenemine või puudumine, iiveldus, kiire küllastumise tunne; Need sümptomid kaasnevad sageli kroonilise pankreatiidi ägenemisega ja on seotud valu. Iiveldus on püsiv ja väga valus, nii et patsiendid vähendavad oluliselt toidutarbimist või keelduvad sellest. Mõnel patsiendil on oksendamine, mis ei anna abi. Teratogeensuse tagajärjel kurdavad patsiendid mitte ainult söögiisu puudumist või järsu langust, vaid ka söömise hirmu, eriti valu suurenemise ja suurenemisega.

Teratogeensuse perioodil võib esineda hüperinsulinismi. Jõudes liigse insuliini verre lüüsitakse põletiku ja autolüs p-rakkudes põhjustab hüpoglükeemiat ja põhjustas tema sümptomid: nõrkus, näljatunde kuni "hunt", tunde hirm, ebakindlus, viha, jäsemete värisemine, higistamine, tahhükardia. Need nähtused lähevad kiiresti suhkru või intravenoosse glükoosi võtmisel.

Kroonilise pankreatiidi järkjärgulise käigu käigus areneb eksokriinse funktsiooni vähenemine, mis väljendub soolestiku düspepsia sümptomite suhtes: steatorröa, kreatorröa, amilorröa. Kliiniliselt on see kääritav või kummituslik seedekulgla düspepsia. Sageli on kaebusi sagedase, vormitud tooli kohta. Mõnikord võivad need sümptomid olla haiguse ainsad ilmingud.

Raskekujuline eksokriinne puudulikkus on täheldatud esmase latentse CP-i või kroonilise valuliku pankreatiidi käes oleva lõppstaadiumis. Pankrease ensüümide sekretsiooni vähendamine häirib oluliselt peensoole seedimist. Lipaasi vaegusega on häiritud rasvade hüdrolüüs, mis hakkab erituma roojas neutraalse rasvana. Ka süsivesikute ja valkude seedimine on samuti kahjustatud, mis aitab kaasa fermentatsiooni ja putrefaction-protsesside paranemisele soolestikus,

meteorism ja kõhulahtisus. Tool võib olla 3-4 korda päevas või rohkem, vahukas, särav, läikiv, õlilisel kujul; tualeti vee pinnal on rasva tilgad. Selline tool, kuigi seda peetakse klassikaliseks pankreaseks, on iseloomulik eksokriinse puudulikkuse sündroomi hilinenud ilmingutele.

Pserudotumor vormis kroonilise pankreatiidi soole düspepsia sündroom kõrgelt ekspresseeritud, kuna tänu lõpetamise Saabuva sapi ja pankrease sekreedi sooles tingitud fibroos või hüpertroofia eesnäärmekoesse peas, mis viib kokkusurumine sapijuha ja pankreasejuharakud.

Kaebuste kollatõbe, sügelus, tume uriin ja fekaalid värvimuutus kui Pserudotumor krooniline pankreatiit põhjustavad ka obturation (obstruktiivne või mehaanilisi) kollatõbi arendab tulemusena kokkusurumine distaalses osas sapijuha vohavate koe kõhunäärme pähe ning tingitud ka reaktiivse hepatiit.

Kroonilise pankreatiidi korral on patsientidel mures kõhukinnisuse pärast. Kõhukinnisus on mitu põhjust:

• kiud ja rasvkude on vaesuses;

• spasmolüütikute, almageli *, vismuti, pankreatiini ja teiste ensüümpreparaatide võtmine.

Vaguse närvi tooni (valu, hüpoglükeemia) ja käärsoole innervatsiooni rikkumine on oluline.

Rohkem kui pooled kroonilise pankreatiidiga patsientidest märgivad kehamassi vähenemist, sest söögiisu järsu languse, ülemääraste toiduga seotud piirangute ja ka eksokriinse nääre puudulikkuse tõttu tarbitava toidu hulga vähenemine.

Kroonilise pankreatiidi ägenemise ajal esinevad patsiendid terve hulga kaebustega, mis on kombineeritud "asteenia sündroomiks" - suurenenud väsimus, nõrkus, ärrituvus ja liigne fikseerimine enda valulikele tundedele.

Diagnostiliste otsingute teises etapis on võimalik tuvastada peamiste sündroomide ilminguid, nende raskusastet, teiste elundite ja süsteemide seisundit.

Haigus suhteliselt lühikese kestusega ja ka välise uuringu käigus kerge käigu korral ei tuvastata patoloogilisi muutusi. Kui aga ebapiisav ekspressiooni välise sekretsiooni sündroomi märkida kehakaalus, vähendamise skin raku, naha ilminguid hüpovitaminoosi (kuiv nahk, haprad juuste ja küünte, perleches nurkades suus). Võimalik, et sklera, limaskestade ja naha kollasus on suurem või väiksem. Kuid need sümptomid ei oma iseseisvat rolli, kuid järgneva kroonilise pankreatiidi diagnoosiga näidatakse haiguse tõsidust.

Seedetrakti füüsilise läbivaatuse tulemused sõltuvad kroonilise pankreatiidi vormist ja faasist. Kuid haiguse kõikides kliinilistes variandites määravad nende palpatsioonide madala diagnostilisuse väärtuseks näärmete retroperitoneaalne asukoht, mao, kaksteistsõrmiksoole, maksa, soole lähedased anatoomilised "piirkonnad".

Kroonilise pankreatiidi ägenemise korral kirjeldatakse sageli järgmisi füüsilisi sümptomeid.

• Rindkere ja kõhu nahal võivad olla "rubiinipihud". Seda mittespetsiifilist nähtust leidub sagedamini CP-ga. Usutakse, et proteolüütiliste ensüümide toksilisuse mõju alustele.

• Pearüpsuse esiosa kõhupiirkonna esilekutsumise valulikkus kõhupiirkonna ees. Nääre saba kahjustusega, valu lokaliseerub Mayo-Robsoni punktis, nääre keha on üle naba (2-3 cm kõrgemad) ja pea on Shoffari kolmnurgas.

• Pöörlemise sümptomid: kui patsient asetatakse seljale, võib Mayo-Robsoni punkti palpatsioon põhjustada valulikkust. Arsti käsi pankreas palpeerimise ajal eraldab soolte ja kõht. Kui patsient on pöördunud vasakule küljele, mao ja soolte, liikudes, luua täiendavaid "padi" ja valu palpeerimisel samas kohas tingitud pankreatiit, vähenenud, sellal põhjustatud valu kahjustuste mao ja soolte - võimendatakse.

• Hülgeseemne pinge positiivne sümptom: patsient asub vasakul küljel, arst surub käe eesmise kõhu seina, soolvee dramaatiliselt pinguldab terava käega, millega kaasneb märkimisväärne valu tõus.

• Nääre pikk telg vastab taga ja taga, mis põhjustab suurenenud valu - pankrease saba põletikust põhjustatud "saba-sümptomit". Sümptom sarnaneb Pasternakia sümptomiga, mis on positiivne ka kroonilise püelonefriidi ägenemisega.

• Vasakul on positiivne frenikuse sümptom.

Kroonilise korduva pankreatiidi ägenemisega kaasneb ka lihaste kaitse, Kachi positiivne sümptom, st suurenenud kombineeritud tundlikkus kõhunäärme esiosa piirkonnas kõhu eesmises osas ja teravaim hajuv valu ülakeha palpatsioonil.

Kõikide märkide põhjal saab teha ainult esialgse diagnostilise aruande; vajab täiendavalt laboratoorne ja instrumentaalne diagnoosi kinnitus.

Kroonilise pankreatiidi ägenemise võib kaasneda ka maksa suurenemine reaktsioonivõimelise mittespetsiifilise hepatiidi tekke tõttu; rasvtäielise maksa düstroofia tekkimise tagajärjel on maksa pidev tõus (eriti kui kroonilise pankreatiidi ravi toimub ebaregulaarselt). Suurenenud kõhunäärmepeen, millel on pseudotumoroosne krooniline pankreatiit, võib pigistada tavalist sapijuha, põhjustades Courvoisier'i sümptomit.

Kroonilise pankreatiidi ägenemise korral määratakse tihtipeale spastilisi, palpeerunud jämesoole (eriti selle ristlõike) suhtes valutatut.

Diagnoosimisotsingu kolmas etapp on kroonilise pankreatiidi diagnoosimisel määrava tähtsusega. Laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute maht sõltub meditsiiniasutuse tehnilisest varustusest ja patsiendi võimest viia läbi mitmeid invasiivseid uuringuid.

Ajal ägenemine krooniline pankreatiit (eriti kroonilise korduva) ägedas faasis näitajad tuvastatakse suurenenud ESR, a2-globuliin, välimuse CRP, neutrofiilide filtreeritud count vahetustega veres. Need näitajad ei ole spetsiifilised ja peegeldavad mis tahes põletikulise protsessi aktiivsust. Diagnoosimise oluline aspekt on hüperfermenteemia - pankrease ensüümide aktiivsuse suurendamine veres ja uriinis. Tõsiseerumise ajal nende sisaldus veres sagedamini tuleneb "ensüümide vältimise nähtusest" - ensüümide sisenemisest näärmekanalitesse verdesse intradutseeriva rõhu suurenemisega. Hüperfermenteemiad põhjustavad samuti näärmelakkude nekroosi ja rakusisese ensüümide higistamist rakust rakuvälisele ruumile, mis rikub rakumembraani läbilaskvust.

Pankrease ensüümi amülaas eritub uriiniga veres. Seega muudab ensüümi tase veres vastavalt ensüümi sisaldust uriinis. Kroonilise pankreatiidi ägenemise korral tõuseb pankrease ensüümide tase veres tavaliselt 1,5-2,5 korda. Kroonilise pankreatiidi ägenemise korral, nagu ka ägeda pankreatiidi korral, ületab amülaasi ja trüpsiini sisaldus veres reeglina oluliselt (3-5 korda) normi.

Ainult fermenti aktiivsuse suurenemise indikaatoritel on diagnostilise väärtusega (kui ägenemise märk). Normaalne ja isegi madal pankrease ensüümi aktiivsus veres ei anna põhjust kroonilise pankreatiidi väljajätmiseks. Pankrease ensüümide väike aktiivsus veres ei näita näärme eksokriinse funktsiooni vähenemist. Kliinilises praktikas määravad enamasti amülaasi sisaldused veres ja uriinis. Laboratoorse määramise aluseks on amülaasi võime tärklisi lagundada. Tehnikad on kättesaadavad ja laialt kasutatavad. Märgitakse lipaasi aktiivsuse kõrget diagnoosivat väärtust, kuigi selle määratlus on seotud tehniliste raskustega. Radioimmuun-meetodil määratud trüpsiini aktiivsus on madalam selle diagnostilise tähtsusega amülaasi aktiivsuse suhtes, kuna suur hulk proteaasi inhibiitoreid leidub veres.

Vere amülaasi tase tõuseb teiste elundite löömisel, näiteks maksa ja süljenäärmete põletikul. Sellistel juhtudel võimaldab ainult organispetsiifiliste isoensüümide määratlemine kindlaks määrata ensüümide päritolu.

Hüperfermenteemia ja ensüümi aktiivsuse tõsidus uriinis suureneb paralleelselt selliste tunnustega nagu turse ja kõhunäärme suurenemine, mis on tuvastatud ultraheli abil.

Pankrease eksokriinse funktsiooni määramiseks kasutatakse otseseid meetodeid - pankrease mahla uurimine ja kaudsed meetodid - väljaheidete uurimine. Neutraalse rasva väljaheidete tuvastamine (stea

Torea ja lihaskiud (creorea) näitavad näärme funktsionaalset ebaõnnestumist, ent väljaheites ei tuvastata põletiku elemente. Kui tavaline sapiteet surutakse läbi näärme suurenenud pea (krooniline pankreatiit pseudotumor), on väljaheited hokoolsed, sterkobiini ei tuvastata.

Uurimistemaatika kaksteistsõrmiku sisu via bi-sondi enne ja pärast stimuleerimist pankreasesekretsioon sekretiin (viib sekretsiooni pankrease sekreedi rikas vesinikkarbonaat) ja pancreozymin (viib suurenenud sekretsioon ensüüme). Sekretinpankreoziminovy ​​katse loetakse kullastandardist Diagnoosimise Eksokriinse pankrease funktsiooni. Suurendades kestus endokriinne puudulikkus haigus progresseerub: maht sekretsiooni väheneb, on tendents, et alandada kontsentratsioon vesinikkarbonaat kontsentratsiooni ensüüme ka väheneb. Tegemist võib olla nn dispankreatizm kui sekretsiooni ensüümi suurenenud ja teine ​​vähenenud või vähe muutunud. Seda saab pidada mõõdukas pankrease funktsiooni langusest, ehkki selle kliiniline hindamine selle nähtuse on raske, eriti kui mõelda, võimalus kohandada eesnäärme enne söötmist režiimi.

Viimastel aastatel on sage kasutamine on kindlaksmääramise meetod ensüümid väljaheidetes (trüpsiin, kümotrüpsiin, elastaasi-1, lipaas) tänu oma mitteinvasiivse. Kõige tähtsam on, määramiseks elastaasi-1 ELISA väljaheites. Tundlikkus ja spetsiifilisus elastaasi test lähedane sekretiin-pankreoziminovogo test.

Määrates aste endokriinsüsteemi pankrease puudulikkuse omab olulist diagnostilist väärtust, kuna väljendatuna rinna kahjustuse patoloogilist protsessi toob kaasa muutuse saarekeste aparaati, insuliinipuudus ja väljendunud suhkurtõve esinemist. Kahe- ja kolmekordselt määratluse kõrgenenud tühja kõhu veresuhkru kapillaarveres eespool 5,55 mmol / l on aluseks diabeedi diagnoosimise kriteeriumid.

Suhkurtõve krooniline pankreatiit sisaldab mitmeid funktsioone. Selle diabeedivormi kujul koos p-rakkude insuliini sekretsiooni vähenemisega väheneb a-rakkude glükagooni sekretsioon. See on ilmselt üks põhjusi, miks ketoatsidoos on vähem levinud, insuliiniresistentsus on vähem levinud. Samal ajal esineb hüpoglükeemiat sagedamini, eriti ägenemise ajal, kui hüperinsulinismi seostatakse dieedi vähenemisega. Mikroangiopaatia ja polüneuropaatia arenevad selle etioloogiaga diabeedis.

Süsivesikute metabolismi rikkumise tuvastamiseks kasutatakse glükoositaluvuskatset, mille käigus määratakse glükoosi kontsentratsioon tühja kõhuga 60 ja 120 minutit pärast suhkru manustamist. Insuliini, C-peptiidi ja glükagooni sisaldust veres uuritakse radioimmuunanalüüsiga, mis võimaldab otseselt hinnata pankrease saarerakkude p-rakkude funktsiooni.

Ultraheliuuring näitab erinevaid muutusi, sõltuvalt kroonilise pankreatiidi vormist ja faasist. Ägedas faasis kroonilise retsidiveeruva pankreatiit ultraheli näitas kasvu pankreases, tasakaalust väljas kontuurid alandav ultraheli resistentsus (turse eesnäärmes). Ajal ägenemine krooniline pankreatiit valutu raua võib olla normaalne või veidi suurenenud, korrapäratute kontuurid. Struktuur näärme temperatuuril CP ägedas faasis ei ole homogeenne. Alad suurenenud ehhogeensus (fibroosi näärmed) vahelduvad alad vähenes ehhogeensus (turse). Remissioonimäärades faasis kroonilise pankreatiidi keha suurenenud või vähenenud, konstruktsioon on mittehomogeensete, fibroos määratletud tsoonide, st suurema ehhogenikusega alad. Laiendatud kanali identifitseerimise tähtsus ja selle deformatsioon.

Ultraheli näitab ka näärme tsüst ja kaltsineerimist. Ultraheli järgi on raske skleroosseid muutusi käärsoolevähistest eristada. Selgete ultraheliuuringute ja diagnoosi määramatuse puudumise korral, kasvaja kahtluse korral kasutatakse näärmetes teisi uurimismeetodeid.

Tomograafia (CT ja MRI) tuvastab muutus CP keha suurused ebatasasused ahelad, muutuva laadi ümbritseva nääre rasva, heterogeensus parenhüümi struktuuride deformatsiooni kanalid, lümfisõlmede seisundi. Määrake fokaalse või difuusne kaltsifikatsioon, tsüstid. Need piisava usaldusväärsuse tasemega meetodid aitavad eristada vähist kroonilist pankreatiiti.

Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (Kiirguskeskusesse) paljastab tüüpiline krooniline pankreatiit hajus muudab pankreasejuharakud plii vahelduvad ning kitsenduste ja laiendused (ahela "järvede") ja kõverus seina ebatasasuse muudab külgmised oksad, evakueerida kontrastaine peamisest pankreasejuharakud.

ERCP läbiviimine on täis komplikatsioone, lisaks sellele ei ole selle uuringu kohaselt alati võimalik kroonilise pankreasevähi kroonilist pankreatiiti eristada.

Piiratud väärtusega diagnoosimisel krooniline pankreatiit intravenoosse cholecystocholangiography, baariumklistiiri, tavaline radiograafia. Kõrge diagnostiline väärtus on kasutamise CT kontrastaine manustamist, endoskoopiline ultraheli, PET, stsintigraafia kasutuselevõtuga granulotsüüdid märgistada radioaktiivsete tehneetsiumiks.

Kroonilise pankreatiidi komplikatsioonid jagunevad varaseks ja hiljaks. Varajased tüsistused

• "Subhepaatiline" kollatõbi. "Subhepaatiline" kollatõbi on kõhunäärmepea paistetus ja tavalise sapijuha kokkupressimine. Kõhukinnisus kõrvaldab ödeemi. Kroonilise pankreatiidi kõhuõõnde sisaldava vedeliku tekkimine võib olla tingitud portaalveeni kompressioonist suurenenud kõhunääre või

pseudotsüst, pseudotsüütide rebend, millel on mõju pankrease ensüümide kõhukelmele. See tüsistus on üsna haruldane.

• pankrease abstsess.

• Tsüstid ja pseudotsüüdid. Pseudotsüstid (pseudotsüst) erinevalt tõsi tsüstid on seotud kanalis vähi (pseudotsüst kaela). Kahtlustatakse pseudotsüst areng on võimalik, kui esineb krooniline pankreatiit sümptomeid häirete sapiteede läbitavus, pyloric stenoosi soolesulguse portaalhüpertensioonist. Isegi palpeerimisel epigastrumi piirkonna elastne konsistents tuumori diagnoosi pseudotsüst nõuab ultraheli, CT-angiograafia.

• pleuriitne, pneumoniit. Pleuraasi tekkimine, sageli vasakpoolne, vähem kahepoolne, on võimalik kroonilise korduva pankreatiidi märgatava ägenemisega. Amülaasi kõrge kontsentratsioon pleura vedelikus võimaldab meil kinnitada pleirüüti "pankrease" olemust.

• artriit. Liigesehaigus täheldatud raske ägenemine kroonilise korduva pankreatiit ja avaldub kas liigesevalu muutumatuna liigestes või artriit väike või suur liigeseid. Kui ägenemine kaotab, siis liiguvad sümptomid täielikult välja.

• Seedetrakti verejooks. Kroonilise pankreatiidi verejooks põhjustab mitu põhjust:

- portaali laienenud kõhunäärme kokkutõmbamine ja põrnenõbedud põhjustavad söögitoru ja mao varikoosset soonte;

- Saadud ägenemise kroonilise korduva pankreatiit erosioon ja haavandid limaskesta seedetrakti arenevas rikkumise vere hüübimine. Üha enam leiavad peitevere viib kroonilise rauavaegusaneemia.

• Kõhunäärme kaltsineerimine toimub sagedamini pikaajalise pankreatiidi alkoholiga. See raskendab kroonilise pankreatiidi tekke ja on reeglina kombineeritud raske steatorröa ja suhkurtõvega. Diagnoos tehakse vastavalt ultraheli ja pankrease sihitud röntgenikiirtele kahes väljaulatuvas osas.

• Malabsorbtsioon tekib seetõttu rikkumise enteraalseks kääritusprotsesside: pankrease ensüümi puudulikkus viib langus esimeses hüdrolüüs rasvu ja valke ja tärklis. See toob kaasa seedetraktist pärineva energia ja plastmaterjalide, sealhulgas kaltsiumi, vähenemise.

• "Subhepaatiline" kollatõbi. Põhjuseks "obstruktiivse" kollatõbi pikenemisega kestuse CP sooritab kokkusurumine sapijuha tsüsti või sidekoe kui Pserudotumor KP teostuses või peripankreatite.

• Diagnostiliste otsingute esimeses ja teises etapis võib eeldada CP diagnoosimist:

- valu tüüpiliseks tunnuseks;

- eksokriinse puudulikkuse kliinilised tunnused;

- valu palpatsioonis "pankrease punktides".

• Kolmas etapp võimaldab teil tuvastada:

- Pankrease tsütolüütiline sündroom - pankrease ensüümide aktiivsuse suurenemine veres ja uriinis;

- eksokriinse pankrease funktsiooni vähenemine:

rasvarakkude lagunemisega seotud laboratoorsete nähtude, tärklise, valkude - steatorröa, amilorröa, kreatorröa;

elastaasi-1 redutseerimine fekaalides;

- intrasekretsioonifunktsiooni vähenemine:

glükoositaluvuse häire;

- kinnitage CP, nähes patoloogilist protsessi.

Olenevalt patsiendi seisundist, kliinilisest pildist, tuleks uurimist alustada lihtsate, kuid üsna informatiivsete testidega. CP süvenemise ajal kontrollitakse peamiselt vere ja uriini pankrease ensüüme. Soovitav on teha pankrease ja sellega seotud elundite, eriti maksa ja sapiteede ultraheli. Sõltuvalt saadud tulemustest sisaldavad täiendavaid samme ERCP, CT, MRI, PET.

Tavaliselt tekib kasvaja pikaajalise kroonilise pankreatiidi taustal.

Kroonilise pankreatiidi diagnoosimise sõnastus:

• staadium (süvenemine, remissioon);

• eksokriinse funktsiooni seisund;

• endokriinse funktsiooni seisund.

Näide: krooniline alkoholi parenhümaalne pankreatiit koos püsiva valu, ägeda faasi, pankrease saba tsüsti, glükoositaluvuse häire.

Kroonilise pankreatiidi korral on vaja mõjutada etioloogilisi tegureid ja patogeneetilisi mehhanisme. On vaja kaaluda etapi

streniya ja remissioon, samuti haiguse kliiniline vorm. Haiguse arengut põhjustavate põhjuste kõrvaldamine hõlmab sapiteede ümberkorraldamist (vajaduse korral kolletektoomia), mao ja kaksteistsõrmikuhaiguste ravi, alkoholi vastu võtmisest keeldumine, toitumishäirete normaliseerimine (piisav valgusisaldus toidus).

Kroonilise südamepuudulikkuse süvenemise korral on haiglaravi näidustatud patsientidele.

Selle ravi peamised eesmärgid sel perioodil.

• Pankrease sekretsiooni pärssimine.

- mao sisu evakueerimine konstantse sondi abil;

- H2-histamiini retseptori blokaatorid (ranitidiin, famotidiin);

- H +, K + -ATPaasi inhibiitorid (omeprasool, rabeprasool, esomeprasool);

- antatsiidid (almagel *, maalox *).

• otsene pärssiv toime pankrease sekretsioonile:

- somatostatiin (hormoon-oktreotiidi sünteetiline derivaat);

- pankrease ensüümid: pankreatiin (creon *);

- diureetikum - karboanhüdraasi inhibiitorid.

• Ensüümide automaatse aktiveerimise protsessi lõpetamine:

- proteolüütiliste ensüümide inhibiitorid: aprotiniin (trasilool *, gordox *).

• Ensüümimürgistuse kõrvaldamine.

Ägeda faasi korral on sageli vaja taastada vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu, oksendamise, kõhulahtisuse, maosisalduse aspiratsiooni. Aminohapete segu koos naatriumkloriidiga manustatakse intravenoosselt.

Soovitused CP ravimiseks remissioonil

• keeldub alkoholi juua.

• sapikivitõve vältimine;

• valu leevendamine (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, spasmolüütikumid, tramadool, antidepressandid). Remissiooni faasis hõlmab patogeneetiline ravi normaliseerumist

mao sekretsioon, sapiteede düskineesia kõrvaldamine, samuti kõhunäärme reparatiivsete protsesside stimulatsioon.

Restaureerimisprotsesside stimuleerimiseks ja endogeensete proteaasi inhibiitorite tootmise tõhustamiseks on näidatud mehaaniliselt ja keemiliselt mõõdukalt säästvat dieeti vähendatud rasva ja suurenenud valgusisaldusega. Valgu sisalduse suurenemine saavutatakse liha, kala, kodujuustu ja madala rasvasisaldusega juustu lisamise teel.

Keemiline schazheniye koosneb välistades vürtsikas toidud, praetud, puljong, piirates soola. Jätkata jämedat kiudu (kapsas, toored õunad, apelsinid). Pankrease piirsisalduse rasvade sekretoorse funktsiooni vähendamiseks.

Eksokriinse puudulikkuse korral kasutatakse pankreaseekstraktide preparaate (kapslid, mis sisaldavad pankreatiini mikrograanuleid või kaetud mikrotablette, on optimaalsed).

lahustuvad peensooles). Pankreatiini manustatakse suu kaudu 20000 RÜ 4-6 korda päevas iga söögikorra alguses.

Ensüümi preparaadid peavad vastama mitmele nõuetele:

• füsioloogilise proportsiooni ensüümide optimaalne koostis;

• ühtlane ja kiire segamine toiduga;

• kiire ja 100% -line ensüümide vabastamine kaksteistsõrmikus;

Tõsise vitamiinipuuduse korral on lisaks ette nähtud rasvlahustuvate vitamiinide (A *, D E *, K *), samuti B * rühm.

Mõõduka intrasekretoorse puudulikkuse ja suhkruhaigusega on kopsuvool piiranud süsivesikuid. Kui glükeemia ei normaliseeru, siis määratakse insuliini preparaadid.

Välja arvatud etioloogilised tegurid, piisav ravi, välise ja intrasekretoorse pankrease puudulikkuse kompenseerimine, prognoos võib olla soodne. Kuid haiguse pikkusega on patsientide töövõime vähenenud, vajab kirurgilist ravi.

Haiguse ennetamine hõlmab eelkõige alkoholi täielikku tagasilükkamist, sapiteede haiguste, mao ja kaksteistsõrmiksoole õigeaegset ravi, soolestikku, õiget toitumist.